2023年医保个人工作心得体会（精选28篇）
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2023 年医保个人工作心得体会（精选 28 篇）
2023 年医保个人工作心得体会 篇 1
20xx 年上半年，在县人力社保局的领导下，我中心紧紧围绕 20xx 年中央、市、县医
疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险市级统筹工作任务，不断完善医疗保险政策，进一步
提高医疗保险待遇水平，加强基金监管，提高医疗保险管理服务水平，促进医疗保险健康
持续发展。现将我县 20xx 年上半年医疗保险工作总结如下。
一、基本运行情况
(一)参保扩面情况
截至 6月底，全县参加城乡居民医保人数 461843 人(农村 414648 人、城镇 47195
人)，参保率为 95、18%。其中参保人员中，普通居民 424886 人，城乡低保对象 21494
人，残疾人 7608 人(含农村 1-4 级残疾人 7263 人、城镇 1-2 级重度残疾人 345 人)，农村
五保对象 1231 人，在乡重点优抚对象 1990 人，农村计划生育扶助对象 4634 人;职工医保
参保人数 27586 人，完成市下达扩面任务 26994 人的 102、19%;生育保险参保人数 5432
人，完成市下达扩面任务 5900 人的 92、07%。
(二)基金筹集情况
截至 6月底，城乡居民医保已筹基金 10121、21 万元，占当年应筹基金 13419、16 万
元的 75、42%;职工医保已筹基金 2815、79 万元，完成征收计划 5000 万元的 56、32%;生育
保险已筹基金 37、93 万元，完成征收计划 60 万元的 63、22%。
(三)基金支出情况
今年 1-6 月，城乡居民医保基金支出 6251、81 万元，占当年应筹基金总额 13419、16
万元的 46、59%。其中，住院补偿支出 5002、68 万元，占基金支出的 80、02%;门诊补偿
支出 1204、04 万元，占基金支出的 19、26%;儿童大病补偿支出 45、08 万元，占基金支出
的0、72%。职工医疗保险县内基金支出 1425、54 万元，占当年已筹基金 2815、79 万元的
50、63%。生育保险基金支出 8、89 万元，占当年已筹基金 37、93 万元的 23、44%。
四、参保患者受益情况
今年 1-6 月，城乡居民医保共有 23、45 万人、64、68 万人次就医补偿，补偿人数、
人次分别占参保人数的 50、78%、140、06%;人均住院补偿 1402 元，比去年同期 1144 元增
加258 元，增长 22、55%;住院实际补偿比例为 49、60%，比去年同期 46、78%提高了 2、82
个百分点;在二级及以下医疗机构政策范围内的住院费用报销比例为 66、45%。职工医保共
有1785 人次住院，人均住院补偿 7986 元，县内住院实际补偿比例为 68%，在二级及以下
医疗机构政策范围内的住院报销比例为 72%。
二、主要工作
(一)积极准备，加快市级统筹推进步伐
1、开展考察 研。了解开展城 居民医保市 筹的政策 接、网 建 、参保管调 乡 级统 衔 络 设
理、两定机构管理、基金管理以及具体工作步骤、措施等。
2、做好 一 划。制定我 城 居民医保 入市 筹的 施方案和工作 划，主统 规 县 乡 纳 级统 实 计
动与市级有关部门沟通，了解市级统筹的具体要求，反映我县的实际情况。
3、开展了城 居民社会保障卡信息数据的采集、上 、比 工作，召开了社会保障乡 报 对
卡信息修改培训会，目前各乡镇正在进行数据修正和补采照片工作。
4、及 理 工医保市 筹 留 。按照 工医保市 筹的有关要求， 我时处 职 级统 遗 问题 职 级统 对
县存在的问题进行了认真梳理，积极与市局相关处室多次衔接，部分遗留问题得到了解
决。办理破产、关闭企业退休人员和个人身份参保 348 人，换发信息错误等社会保障卡
624 张。
(二)完善协议，加强两定机构管理
1、 多次 、 真分析、征求意 ，修 完善了定点医 服 条款。经 讨论 认见 订 疗 务协议
2、 定点医 机构的服 行 、服 量作了 格的要求，重点加 了住院病人的对 疗 务 为 务质 严 强
管理，制定了公开、透明的考核指标，切实加强住院费用的控制。
3、对20xx 年的服务协议内容进行了培训，对两定机构的服务协议实行集中、统一签
定，与 228 个定点医疗机构和 39 个定点零售药店签订了《服务协议》，明确了双方的权
力、义务和违约责任。
4、定期 《服 》 行情况 行督促 。今年对 务协议 执 进检查 1-6 月，下路镇中心卫生院、
万朝镇卫生院等 6个定点医疗机构未严格执行《服务协议》相关内容，存在未给患者提供
日清单、在院率差、挂床住院等问题，按《服务协议》规定，共扣取违约金27800 元。
(三)指标考核，控制费用不合理增长
对住院费用符合补偿比例、实际补偿比例、次均住院费用、平均床日费用和门诊一般
诊疗费用等重点指标进行定期考核，政策指标由中心直接确定，控制性指标依据前三年数
据，与定点医疗机构协商一致确定，以共同规范医疗服务行为，控制医药费用的不合理增
长。
据统计，今年1-6 月，城乡居民医保县内定点医疗机构住院费用符合补偿比例为
92、27%，比去年同期的 89、87%提高 2、4个百分点;县内住院实际补偿比例为 54、48%，
比去年同期的 52、29%提高了 2、19 个百分点;县内次均住院费用为 2163 元，比去年同期
的2254 元降低91 元;县内平均床日费用为 264 元，比去年同期的 285 元降低了 21 元。但
还有马武镇中心卫生院、中益乡卫生院等 21 个定点医疗机构未达到规定考核指标，共扣
减定点医疗机构补偿资金65913 元。
(四)强化监管，严肃查处违规行为
1、定期开展住院病 定。城 居民医保医 服 行 定 家 ，每季度 核历评 乡 疗 务 为评专组 对审
人员抽取的有争议的住院病历进行评定，主要查病历资料是否齐全，内容是否完整，辅助
检查、临床用药、治疗和收费是否合理。今年一季度评定住院病历250 份，其中有 138 份
病历存在滥用辅助检查、不合理用药和不合理收费现象，占病历的55、2%。有 28 个定点
医疗机构均存在不同程度的违规行为，共扣减违规费用 27388 元，同时按《协议》规定承
担1倍的违约金27388 元。
2、加 病人回 。采取日常和定期回 相 合的方式，日常回 是 核人 根据每强访 访 结访 审 员
月的报账资料通过电话随机抽查回访;定期回访是由乡镇合管办和村组干部定期负责对每
季度就诊的住院病人进回访，同时医保中心根据回访情况进行抽查。今年1-6 月，共回访
住院病人、发生费用较大的慢性病病人 1239 人次，回访过程中查获大歇镇卫生院协助 2
名患者冒名顶替，发现 1名患者冒用同姓名骗取补偿，共追回补偿金 20790、60 元，同时
扣大歇镇卫生院 10 倍违约金24532 元。
3、注重日常 核。定点医 机构在每月提供 材料 ， 必 提供住院病审疗 报账时还 须 历资
料，审核人员通过查看报账资料和核对网上信息相结合的审核方式，对报账资料的真实
性、准确性和完整性等进行审核。今年1-6 月，抽查县内报账资料 8443 份，抽查住院病
历5762 份，审核县外住院报账资料 2886 份。在日常审核中，共查处过度使用辅助检查、
滥用中医服务项目、乱收费等问题，共追回违规补偿资金25432、77 元。
(五)积极探索，开展城乡居民医保支付方式改革
1、开展了城 居民医保住院按床日付 点。根据不同 疾病在治 程中的病乡 费试 类别 疗过
情进展规律，对医药费用进行分段并包干各段床日费用给医疗机构，病人与定点医疗机构
按实际发生费用结算补偿，而定点医疗机构与经办机构则按实际住院天数和包干费用来结
算补偿的一种付费机制。按床日付费后，试点医疗机构的业务总收入虽略有下降，但纯收
入却有所增加，参保患者的住院医药费用明显下降，实现了医疗机构支持、老百姓认可的
双赢效果。试点医疗机构的次均住院费用 453 元，较同类非试点医疗机构的 797 元减少
344 元，降低了 43、16%;试点医疗机构的平均床日费用为 74 元，较同类非试点医疗机构
的115 元减少 41 元，降低了 36、65%;试点医疗机构的住院实际补偿率为 74、4%，较同类
非试点医疗机构的 71、08%提高了 3、32 个百分点。
2、开展了 一般 用 行 支付。根据各 当年的参保人数、 病门诊 诊疗费 实 总额 乡镇 门诊发
率和各乡镇辖区内所有基层定点医疗机构上年度的门诊就诊人数及人次等情况进行综合分
析后，核定各乡镇辖区内所有基层定点医疗机构的一般诊疗费的补助限额。补助原则：总
额预算、限额使用、据实支付、超支不补。
三、存在的主要问题
(一)工作量大，现有工作人员严重不足
医保中心现有在编在岗人员 13 名，管理各类参保人员 51 万人，管理县内定点医疗机
构、定点零售药店 351 个，人均管理参保人员 3、92 万人，人均管理两定机构 27 个。由于
服务监管对象多，工作面宽量大，现有人员工作任务繁重，单位参公后医疗相关专业人员
招不进来，影响了工作有效开展。
(二)无办公用房，群众办事极不方便
摘要：
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2023年医保个人工作心得体会（精选28篇）2023年医保个人工作心得体会篇1 20xx年上半年，在县人力社保局的领导下，我中心紧紧围绕20xx年中央、市、县医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险市级统筹工作任务，不断完善医疗保险政策，进一步提高医疗保险待遇水平，加强基金监管，提高医疗保险管理服务水平，促进医疗保险健康持续发展。现将我县20xx年上半年医疗保险工作总结如下。 一、基本运行情况 (一)参保扩面情况 截至6月底，全县参加城乡居民医保人数461843人(农村414648人、城镇47195人)，参保率为95、18%。其中参保人员中，普通居民424886人，城乡低保对象21494人，...
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作者：文海小编2
分类：心得体会
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时间：2024-07-11
