保险调研报告范文（精选6篇）
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2024-07-12
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保险调研报告范文（精选 6篇）
保 研 告范文 篇险调 报 1
根据巴州区人大会工作安排，区人大会人事代表工委于 20xx 年3月至 7月 三个组织 调
查小组，对我区城乡居民基本医疗保险工作开展了专题调研。
一、 城乡居民基本医疗保险工作开展情况
为完善社会保障体系，统筹城乡发展，实现我区城乡居民病有所医、医有所保的目
标，巴州区于 20xx 年3月全面启 了 筹城 居民医 保 工作。将原区新型 村合作动 统 乡 疗 险 农
医 服 管理中心承担的 能与原区医保局履行的城 居民医 保 服 能 行 并整疗 务 职 镇 疗 险 务职 进 归
合，由新组建的巴州区医疗保险局全面履行，并将原城镇居民基本医疗保险与原新型农村
合作医疗制度整合，建立了统筹城乡的城乡居民基本医疗保险制度，实现了机构、人员、
制度、信息系统全面整合。
20xx 年城 居民参保任 数乡 务 为 625000 人， 参保实际 609537 人，参保率为97.5%。
(一)抓政策宣传。区医保局充分利用广播、电视、报纸等新闻媒体采取多种形式，对
城 居民基本医 保 政策、法 行宣 。印制了乡 疗 险 规进 传 8万余份城乡居民基本医疗保险政策
宣传资料，在人口比较集中的场镇、街道、社区、集市等地方发放，有力地引导了城乡居
民主 极参保。多次深入 、街道社区宣 政策、答疑解惑，同 加大 外出 工返动积 乡镇 讲 时 对 务
人 的宣 ， 城 居民人人参保 造了良好的社会 氛 ，做到 保尽保。开展乡 员 传 为 乡 营 舆论 围 应 业
务培训，对定点医疗机构与定点零售药店的负责人和医保经办人员、就业和社会保障服务
中心主任及业务经办人员进行了业务培训，培训人次达 160 人次，使他 全面系 地掌握们 统
了城 居民基本医 保 政策、参乡 疗 险 (续)保办理程序、待遇申领办事流程、电脑软件操作流
程等业务知识，提高了服务水平和工作效率。
(二)强化内部管理。一是规范业务经办流程。按照省、市的操作规程，结合本区实际
制定了各项工作制度，规范了参保登记、缴费汇总、待遇发放等业务流程。二是规范城乡
居民医保基金管理， 格 行医保基金收支两条 ，确保医保基金安全、 范有序运行。严 执 线 规
三是加强基金稽查和监督，建立内审稽核制度，严格对基金征收、待遇审核、基金拨付等
环节的稽核。四是规范档案管理。为确保城乡居民医疗保险档案资料的规范和完整，建立
了 档案室，增 了档案管理的安全性和 范性。专门 强 规
(三)加强医疗机构监管。20xx 年以来，共 核定点医 机构查 疗 39 家，其中 14 家定点医
机构存在 反医 服 的行 ，占 核定点医 机构的疗 违 疗 务协议 为 查 疗 36%，扣减定点医 机构疗 违
约金 15 万元，并暂停了 6家定点医院和 5家社区 生服 站收治参保患者住院。卫 务 对 29 家
存在管理不规范的行为进行了督促整改。按照与定点医疗机构签定的医疗服务协议，在
20xx 年年度考核中，扣减 反城 居民医 保 服 指 用违 乡 疗 险 务协议 标费 213 万元。通过有效的
监督管理，进一步规范了定点医疗机构的医疗服务行为，控制了医疗费用不合理增长，确
保了医保基金安全。
二、存在的主要问题
(一)医保基金赤字 重， 金缺口大。全区严 资 20xx 年至 20xx 年医保基金累计亏损
15875 万元，其中20xx 年城 居民基本医 保 筹基金乡 疗 险统 亏损 6079 万元;同时20xx 年至
20xx 年 由区 政承担的公 医 助应级财 务员 疗补355 万元、离休干部医疗费 102 万元、残疾军
人医 助金疗补100 万元，合计557 万元，至今未补助到位。因此区医保局资金缺口较大，
难以正常运转。截止 20xx 年底， 金缺口资 为 6500 万元，欠定点医疗机构的医疗费用就达
5787 万元，其中城乡居民医保欠2369 万元。按照市医保局给巴州区下达的医保基金支出
计划，区医保局每月都有近10 天无资金拨付已审核的医疗费用。
(二)城 居民基本医 保 工作任 繁重，工作 重不足。一是我区幅 面乡 疗 险 务 经费严 员 积
大，城 居民人口多，居住分散， 大多数又在外地 商 工， 以 系，基金征收工作乡绝经 务 难 联
难度较大。二是我区是劳务大区，城乡居民在外地住院较多，由于目前医疗保险没有实现
全国联网监管，而各地医疗机构的管理、收费不同，特别是个别民营医院的医疗费用较
高， 核人 只能通 网 、致 医院、函告等方式与当地医保部 核 ，工作效率审 员 过 络查询电 门 实
不高，缺乏切实可行的监管手段。三是经费严重不足。城乡居民医疗保险基金征收、印制
宣传资料、外伤调查核实、异地住院核查等需要大量的资金，特别是基金征收和外伤病人
的调查以及对医院的监管，年初预算都未安排专项业务经费，致使经费缺口大，不能保障
医保工作的正常开展。
(三)定点医 机构 管缺乏手段。部分定点医 机构将医、患双方利益捆 在一对 疗 监 疗 绑
起，增加了医保经办机构对定点医疗机构的监管难度。医保部门势单力薄，目前只能通过
《医疗服务协议》来约束定点医疗机构的医疗服务行为，对个人没有任何约束力，缺乏有
效的政策依据和 管手段。监
(四)医 管力量薄弱，缺乏 技 人才。区医保局核定 制疗监 专业 术 编 31 名，实有 36 人，
其中：参公管理 制编16 人，事 制业编7人，工勤 制编8人，外聘人 已达员5人， 技专业 术
人员仅5人。区医保局所承担的 能 增多，服 象增加，但缺乏医 管理 人职 职责 务对 疗 专业
才，对定点医疗机构的医疗服务行为不能实施有效监管。
(五)城 居民基本医 保 品目 信息不完善。原新 合制度与原城 居民基本医乡 疗 险药 录农 镇
保 整合，建立 一的城 居民基本医 保 制度，启用新的网 信息平台 ，原新疗 险 统 乡 疗 险 络时 农
合药品目录中部分基药未与城乡居民基本医疗保险药品目录实现对码。在医疗费用审核
中，造成这些基药不能全额纳入报销，需要参保患者自付10%或全额自付，从而降低了实
际报销比例。
三、几点建议
(一)进一步加大宣传力度，提高政策知晓率和参保覆盖率。实行区医保局、定点医疗
机构、乡镇(街道)就业和社会保障中心、村(居)社区联动，发挥各自优势，充分利用各种
宣传媒介，选用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传形式，加强对城乡居民基本医疗保险政策
的宣传，让广大干部群众对政策有全面、准确的了解，充分调动他们的参保积极性和主动
性，逐步扩大城乡居民基本医疗保险覆盖面，建立健全全民医保体系，全面实现城乡居民
人人享有基本医 保障。疗
(二)进一步加大外伤核实和异地住院核查力度，控制基金支付风险。规范各地出具医
保患者外伤受伤经过证明，要求各地在出具城乡居民外伤受伤经过证明时实事求是，严禁
以权谋私，徇私舞弊，出具虚假证明和相关材料。采取传真、电话、信函等查询方式，加
大异地住院核 工作力度，防止基金流失。查
(三)进一步加大对定点医疗机构的监管力度，确保基金安全。一是完善监管办法，规
范医疗保险服务。积极落实区人社局印发的《关于进一步加强对定点零售药店和定点医疗
机构管理的通知》，规范医疗保险服务行为。二是与各定点医疗机构签订医疗保险服务协
议，对定点医疗机构实行协议指标管理，并对其发生的医疗费用进行分类监管、考核。三
是全面实行医疗保险付费总额控制和均次住院费用指标控制。根据年度医疗保险基金支出
计划和付费总额控制办法，对定点医疗机构实行付费总额控制和均次住院费用指标控制，
有效控制医 用的不合理增 。四是建立信誉定 定激励机制， 行分 管理。疗费 长 级评 实级动态
五是加 管力量， 化日常 管和重点 督， 格服 管理，逗硬落 制度。强监 强 监 监 严 务协议 实奖惩
(四)进一步落实完善相关政策，提高城乡居民的医疗保障水平。区人民政府每年应足
额安排应由区级财政承担的公务员医疗补助、离休干部医疗费及残疾军人医疗补助金，保
证全区参保患者和医疗机构报销费用的正常支付。将城乡居民医保基金征收、医疗监管、
“ ”档案建设、 金保系统 网络平台建设与系统运行维护等所需专项经费纳入年初预算，以确
保城乡居民医疗保险工作的正常运转。
保 研 告范文 篇险调 报 2
我市自城 基本医 保 制度建立和 施以来，市政府及人力 源和社会保障部镇 疗 险 实 资 门认
“真贯彻落实中央、省关于开展城镇基本医疗保险工作的有关精神，紧紧围绕社会保障全
”覆盖 的目标要求，把城镇居民基本医疗保险工作作为一项重大的民生工程来抓，不断完
善政策制度，加大扩面征缴力度，加强医保基金监管，医疗保险覆盖面迅速扩大，医疗保
障水平稳步提高，基本形成了广覆盖、多层次的医疗保险体系，较好地保障了人民群众的
基本医 需求。截止今年疗5月底，全市城 基本医 保 参保人数达镇 疗 险 64.05 万人。其中参
加城镇职工医疗保险人数37.88 万人，参加城镇居民医疗保险人数26.17 万人，城镇基本
医 保 参保率达到疗 险 98.1%，基本 全覆盖。全市城 工基本医 保 基金 存 余实现 镇职 疗 险 滚结
63416 万元，预计可支付12.2 个月;城 居民医 保 基金累 余镇 疗 险 计结19822 万元，预计可
支付16.5 个月。
着力加强制度建设，城镇基本医疗保险体系逐步健全。市政府及人社部门坚持把政策
研究和完善制度作为总揽，相继出台了一些政策规定和办法，完善了相关工作制度。目
前，全市已建成了以职工、城镇居民基本医疗保险制度为主，以大病统筹医疗保险、企业
补充医疗保险为辅的多层次医疗保障政策平台，相继出台了困难企业职工和军转干部、灵
活就业人员、农民工等群体参加医疗保险办法，基本满足了不同人群、不同层次的医疗需
求。尤其是最近三年，各项政策的出台完善，使得城镇基本医疗保险体系日趋健全。
着力加强扩面征缴，城镇职工和居民医保基本实现全覆盖。市政府及人社部门坚持把
参保扩面和基金征缴作为基础工作来抓，采取积极有力措施，强力推进。将参保扩面纳入
政府目标考核管理体系，层层分解，将责任落实到各级各有关部门。同时，加强宣传，增
强了用人单位和职工参保意识和自觉缴费的积极性。近年来，我市医保基金平均增幅在
20%左右，为基金支付打下了坚实基础。
“着力完善医保统筹机制，保障水平稳步提高。近年来，市政府及人社部门按照 以收
”定支、收支平衡的原则，不断完善医保统筹机制，持续提高城镇医疗保险统筹基金最高
支付限额和支付比例，适当降低了转院和药品自付比例，增加了门诊大额疾病病种和基金
支付范围，提高了部分病种支付限额，20xx 年所有参保 工住院 比例都增加职 报销对应 2个
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保险调研报告范文（精选6篇）保研告范文篇险调报1 根据巴州区人大会工作安排，区人大会人事代表工委于20xx年3月至7月三个组织调查小组，对我区城乡居民基本医疗保险工作开展了专题调研。 一、城乡居民基本医疗保险工作开展情况 为完善社会保障体系，统筹城乡发展，实现我区城乡居民病有所医、医有所保的目标，巴州区于20xx年3月全面启了筹城居民医保工作。将原区新型村合作动统乡疗险农医服管理中心承担的能与原区医保局履行的城居民医保服能行并整疗务职镇疗险务职进归合，由新组建的巴州区医疗保险局全面履行，并将原城镇居民基本医疗保险与原新型农村合作医疗制度整合，建立了统筹城乡的城乡居民基本医疗保险制度，实...
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