医疗自查自纠个人报告【精品多篇】
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2024-08-07
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医 自 自 个人 告范文（通用疗 查 纠 报 18 篇一
为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合县卫计局对我院医疗质量工作检查结果我
院组织了相关人员对再次对我院的医疗质量管理工作展开自查，现就存在问题及下一步整
改措施陈述如下：
一、存在问题：
1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺
全院在医疗质量管理中未完全使用质量管理工具，PDCA 在医疗质量管理中的运用率不高，
对统计分析无柱状图、鱼刺图等，不能充分体现数据变化。
2、消防工作有待进一步加强
消防安全监督管理部门监管不到位，部分干粉灭火器未定期检查，检查后未及时记录在
案，消防知识消防意识有待于进一步提高。
3、医疗质量管理有待于进一步强化
（1）、核心制度及病历书写规范执行力度有待加强，部份人员对核心制度掌握和理解不
够，不能熟记核心制度。
（2）、手术管理较差，对非计划再次手术的相关知识培训欠缺，对急诊手术管理欠
“ ”缺， 三步核查 未完全落实到位。
（3）、医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。
（4）、对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备，相关人员急救技能较差。
（5）、未建立高风险诊疗项目目录，对本院高风险项目认识不足。对从事高风险项目的
从业人员未进行授权。
4、医院感染管理工作仍需加强
（1）、手卫生培训有待加强，无培训计划，工作人员对七步洗手法掌握不牢，手卫生宣
传图少。
（2）、院感检测计划无针对性，对重点环节、重点部门的风险评估不完善。
（3）、实验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全，有职业暴露风险，对职业暴露
随访认识不到位。
5、临床药事管理仍需要进一步加强
（1）、毒麻药品管理工作有待提高。毒麻药处方不规范，未按规定登记，毒麻药品管理
人员无资质，毒麻药保管处安全设施欠缺。
（2）、抗生素使用不合理现象比较明显，无抗菌素分级使用目录；无医生培训、考核记
录，无医生抗菌药分级使用授权，围手术期预防，使用抗菌药不符合规定；抗菌药物使用
比例超标。
（3）、有无适应症用药，处方调剂审核有漏签，对处方的合理用药点评能力较低。
6、辅助检查及实验室检查
（1）、实验室检查项目不能完全满足危急性况下的诊断所需。
（2）、实验室内质量控制项目不全
（3）、做有创检查前未向患者充分说明，并征得患者同意答案认可。
二、整改措施
1、建立健全规章制度，加强医院管理
健全制度强化责任，认真落实各级查房制度，报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责
制、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。进
一步完善管理制度，加强医院规范化管理。
2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实
（1）、加强卫生监督检查力度，切实改善患者就医环境。
（2）、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量
是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡
犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
（3）、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实
效，不定期对科室人员进行抽问式检查。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员
讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重
要。
（4）、加强病案质量的。管理
要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安
全流转。
（5）、进一步加强医院感染的监控要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、
环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能
应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感
染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小
组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
3、进一步加强抗菌药物的使用管理
（1）、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实
施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制
度，对医生设置处方权限，保证制度的落实。保证合理使用抗菌药。
（2）、严格按照《毒麻药品管理办法》加强毒麻药品管理，药事管理委员会不定期对毒
麻药品管理进行检查。
（3）、强化药事管理委员会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责，
严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医
疗材料等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按
时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。
4、满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境
医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的
医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者
情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。
医 自 自 个人 告范文（通用疗 查 纠 报 18 篇二
一、反省与教训
通城县中医院、仙桃市第一人民医院两起医疗安全事件是医务工作者的耻辱，也为广大医
务工作者敲响了警钟。我们在日常工作中一定要落实医疗质量管理的核心制度，医务工作
者要加强责任心。上述两起事件都不是医疗技术水平的问题而是核心制度落实不到位，是
医务人员责任心及工作态度的问题，而此类问题社会影响又极其恶劣，严重败坏了医务工
作者在老百姓心目中的形象。在社会医疗环境较差的情况下更应该杜绝此类事件再次发
生。
二、自身存在的问题
12 月16 日- 12 月25 日 的自 自 段，查 纠阶11 个科室及院部 136 名在岗职工上交了自
查自纠材料，通过自查自纠活动发现了许多问题，主要表现在：
1 、依法执业
通过开展医院管理年活动及医院等级评审活动，医院医护人员严格依法执业，清退不合要
求人员 4 名。目前存在的问题是b超室、病理科工作人员不符合资质，这也是大多数医院
存在的共性问题。
2 、核心制度的落实
医院制定了符合医院实际的15 项核心制度，通过医院等级评审活动各项核心制度均能全
员掌握，但存在落实不到位的情况：如首诊负责制不能落实，由于工作忙不能每个门诊病
人都书写病历；三级医师查房制度由于人员结构的。问题不能全面落实，查房质量不高；
疑难病例讨论及死亡病例讨论由于水平问题往往泛泛而谈，起不到提 高年轻医师水平的
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