科室自查报告多篇
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科室自 告篇查报 1
为认真落实和贯彻依法从严管理医疗卫生机构的指示精神，提高医院工作规范化制度化水
平，加强医院内涵质量建设和确保医疗安全，对科室各项工作进行自查整改，情况汇报如
下：
一、医疗质量、安全管理基本情况
（一）健全安全管理体系，职责明确，责任到人。
制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善各项医疗管理制度职责，定期进行
督查。设立专科和专业疾病的诊治流程，特别是有创检查和治疗（如介入性诊疗操作的流
程），严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。
（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
通过各种学习形式，对科室成员进行质量安全教育，加强对法律法规及规章制度的培训和
考核。
（三）健全了防范医疗事故纠纷，防范非医疗纠纷因素引起的意外伤害事件的预案，建立
医疗纠纷防范和处理机制。
（四）在护士管理方面，能严格的按照《护士条例》规定实施护理管理工作组织护理人员
认真学习《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
（五）根据国家《医院感染管理办法》，根据医院实际情况和任务要求，加强了对院感知
识的培训，提高医务人员的医院感染控制和消毒隔离意识。
二、切实加强护理安全质量教育
（一）树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动为主动思想。
（二）明确岗位职责，总结经验，建立护理质量持续改进的长效机制，提高护理工作水
平。
“ ”（三）加强护理 三基 的学习考核。提高护理人员的业务技术及理论知识，加强新业务新
技术的学习。
（四）严格执行医嘱执行制度，加大督查力度。
（五）加强无菌操作规程的培训，加强无菌物品的管理。
（六）落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解以及认真落实各种知情同意书的签署。
三、存在的不足
（一）对各项规章制度的落实有些不到位。
（二）病历书写及护理文书存在缺陷。
（三）医疗纠纷预防处理机制有待完善。
（四）护理管理方面有待改进。
四、具体的整改措施
（一）认真贯彻法律法规，建立健全各项规章制度，将核心制度进行强化培训，确保各项
制度落实到位。加强医疗质量管理，实施医疗质量保障方案考核各规章制度和人员岗位责
任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。贯彻执行《执业
医师法》《护士管理办法》《医疗事故处理条例》等法规，以医疗质量管理为核心，以严
格执行各项医疗制度、措施、规程为重点，抓好病历质量，基础医疗质量和医疗操作规
范。并开展法律法规及规章制度的学习，反复强化医务人员的法律意识。利用晨会和平时
业务学习时间进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，并定期召开安全分析会议。
（二）建立和完善医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄露处理方案等有关规
章制度。对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期开展消毒效果监测。加强
院内感染监管，认真落实《医院感染管理办法》，建立完善的医院感染管理管理组织体
系，加强医院感染病例的监测、消毒灭菌监测和医院感染报告制度，持续改进医院感染控
制管理。
（二）加强临床合理用药，严格执行《药品管理法》《处方管理办法》《抗菌药物临床应
用指导原则》等法律法规，加强处方管理，落实处方点评制度，保障合理用药。
（三）加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病例
的实时监控与管理，提高病历书写规范。参照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管
理规定》对医务人员进行病历书写培训，加强管理，严格按照规范书写病历。
（四）建立医疗纠纷防范机制和处理机制，完善报告制度，及时处理和妥善解决医疗纠
纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉，未按照规定及时上报的要追究责任。落实医
“ ”疗安全责任制。按照安全工作 从上到下，一级抓一级，从下到上一级保一级的原则，层
层落实，具体到人。做到主动报告护理不良事件，完善专项护理质量管理制度，如各类导
管脱落、患者跌倒、褥疮等。能够运用对不良事件评价结果，改进相应的运用机制与工作
流程，工作制度。
（五）严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作、制定及安全的护理工作制度、岗位
制度、护理常规、操作规程等，并保证实施。制定并落实护士的岗位职责和工作标准，规
范临床执业行为。建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量，质量以及
住院患者满意度，将考核结果和护士评优评先相结合。建立完善的护理管理组织体系。实
行目标管理责任制，职责明确。
科室自 告篇查报 2
我县自20xx 年6月1日起在全县逐步实施了乡镇卫生院规范化管理。通过召开动员会、下
发实施方案、明确工作目标任务、制定工作措施等工作方式，先以部分乡镇卫生院试点为
引导，逐步在全县推开。到目前为止，此项工作已在全县13 个乡镇卫生院全面实施。按
上级要求，现将我县乡镇卫生院规范化管理试点工作的进展情况自查汇报如下：
一、工作成绩
1、通过对卫生院医疗方面各临床科室和公共卫生方面的预防接种门诊规范化建设以及环
境建设，进一步完善了包括科室配置、医疗设备配备及使用、专业技术人员岗位聘任等在
内的乡镇卫生院基础设施建设。
2、通过对乡镇卫生院人、才、物的统一管理，使卫生院对本单位及下属辖区内村卫生室
的技术人才调配、资格准入、经费投放、资产管理以及业务指导和工作统筹、公共卫生、
医疗市场监管等，理顺了乡镇卫生院的管理体制。
3、完成了乡镇卫生院人事分配制度改革，在实行院长任期目标责任制和健全各项管理制
度的基础上，将乡镇卫生院科室设置分成了公共卫生和医疗两部分，明确了各乡镇卫生院
以公共卫生服务为主，中心卫生院要在此前提下，进一步提高医疗技术水平，指导周边一
般卫生院的业务工作的职能。建立了严格的绩效考核制度，人员工资的分配与其所提供的
服务和劳动贡献挂钩，提高了乡镇卫生院的内在活力，激发了广大干部职工的工作积极
性。
4、在卫生院行政和业务两方面均实行了制度化管理。设定了院领导和科室负责人的阶级
性目标任务。实行责、权、利相结合的岗位责任制度，建立健全了包括各临床科室交接
班、医疗文书规范书写、差错事故登记、消毒隔离等各项医疗护理工作制度，防范医疗纠
纷、杜绝医疗责任事故的发生。
5、积极开展农村卫生机构对口支援工作，安排了5家县级医疗卫生机构对口支援 13 所乡
镇卫生院，安排13 所乡镇卫生院按其区域划分，负责全县248 所村卫生室的包片责任
制，切实建立健全了农村三级医疗保健网的基础建设，最大限度地发挥了其应有的作用。
通过签订对口支援协议书的形式明确了工作目标、工作任务、工作方式、时间及双方责任
和权力，提高了各级基层医疗卫生机构的管理及服务能力，从而使受援的乡镇卫生院及村
卫生室在环境建设、内涵建设方面有了明显变化。
6、加强了乡镇卫生院会计、卫防专干、妇幼专干、合疗专干等专职人员管理，制定了各
专干的聘用及考核管理办法，所有专干的聘用必须由卫生院申报，卫生局审批后录用，未
经上级主管部门许可，卫生院不得随意更换，确保了卫生院专职人员队伍的稳定性，有效
地促进了财务及公共卫生等各项工作的顺利进行。
7、制定下发了《华县乡镇卫生院院长规范十条》，加强了卫生院院长的管理工作。明确
要求卫生院院长要按照国家的有关法律、法规开展各项工作，服从卫生局管理，确保政令
畅通，按照《华县乡镇卫生院院长规范十条》要求严以律己，按期完成各项工作任务。
二、存在问题
1、由于历史原因，个别乡镇卫生院技术人员短缺、规模小，现有医疗设备不能发挥其应
有作用。解决办法：正在通过临时借调、委托培训等方式予以解决。
2、医疗设备资源分布不平衡。解决办法：卫生局通过调查摸底统计，将全县乡镇卫生院
所有损坏、闲置的医疗设备进行统一登记、维修、保养、调试后，重新调配使用。以提高
设备使用率，方便群众就医。
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作者：shokzz
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时间：2024-08-16
