医疗质量检查考核总结和明年计划
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医疗质量检查考核总结
20xx 年，医务处、质控科在院总支、院委会及医疗质量与安全管理委员会等的正确领导
下，坚持以十八届三中、四中全会、各级医药卫生改革及公立医院改革会议精神为指导，
以二甲复审、医院标准化建设为契机，严格按照年度工作计划，不断完善各项工作制度和
流程、规范诊疗行为，调整检查标准，增大检查和培训力度，狠抓医疗质量管理，持续改
进医疗质量，保障医疗安全，树立良好医德医风，改善医疗服务，提升整体服务水平与服
务能力，职工和群众满意度得到有效提高。具体工作总结如下：
通过检查和督导，各方面工作较 20xx 年前有了巨大进步，尤其第四季度医院通过对科室
主任和质控员进行质控管理相关知识培训，各科室上述各项工作了有明显改进。主要体现
在：
一、制度体系建设
(一)加强院级医疗质量控制。对医疗质量与安全管理委员会进行了重新调整，成立质控
科，根据二甲标准评审细则，对科室质控指标和医疗质量检查标准进行了重新修订，并成
立了院科两级质控检查小组，院级以医务处质控科主导，12 月份将 9名兼职质控员采取分
工协作，以联合查房的形式每周工作日对科室质控工作进行督导检查，做到及时反馈、限
期整改。
(二)加强科室医疗质量控制。医院各科室调整了质量与安全管理小组并设质控员，科室
质量与安全管理小组定期对科室质量进行自查，针对存在问题及不足积极整改。医院对科
室质控员进行了质控内容、质控标准及质控管理工具应用的培训，提高科室质控管理能
力。质控科统一制作质控模板供科室参考使用，规范质控统计分析模式，提高质控分析能
力。
二、 方式和内容检查
第一季度医务处制定医疗质量检查标准，主要内容为病历质量、各类核心制度学习及培
训、各类工作流程、二甲资料准备等内容，由宋博、杨本勤、杜玉岭、医务处轮转人员等
分组对临床医技科室进行检查和督导。第二、三季度医务处按照联合查房方式每工作日轮
流对各临床医技科室进行质量检查，检查内容较前增加和细化，科室医疗质量管理方面工
作初具框架。第四季度医院增设质控科，将医疗质量质控检查内容进一步细化，针对每个
科室和专业制定各自的质控检查标准，结合联合查房每日对各科室进行业务检查和督导，
次日进行通报。自 10 月份以后，科室医 量与安全管理和持 改 本全部改疗质 续 进记录 为电
子版，年底统一装订。
三、改进总结
(一)医务处对医疗核心工作制度进行了重新修订，由 14 项增加至21 项。充分利用科室早
交班时间，督导交接班制度及各项医疗核心工作制度的学习，通过联合查房及病历质量检
查等形式重点对三级医师查房制度、各项病例讨论制度、医患沟通制度、病情评估制度、
手术风险评估制度、手术安全核查制度、危急值报告制度等医疗核心工作制度的落实情况
进行督导检查，确保各项工作落到实处，有效确保医疗安全。
(二)修订本院诊疗指南和技术操作规范，合理用药、合理用血，规范诊疗。
全院各科室专业重新多次修订了诊疗指南和技术操作规范，要求各科室进行培训，以提高
诊疗和技术操作水平。加强规范收治病人监督，每天对科室患者按专业收治情况进行督导
“ ”检查，防止不规范收治现象。实行 一单通 ，严格执行临床检查结果互认制度，对山东省
指定的医疗机构检查结果进行互认，防止重复检查，减轻就医费用。严格抗菌药物合理应
用，加强医师抗菌药物合理应用培训，对医师抗菌药物使用级别进行授权，通过病历对抗
菌药物规范、合理使用情况进行督导。5月4日与药剂科共同举办抗菌药物合理应用培训
班，邀请济宁医学院附属医院专家来院对全体医师进行培训。联合药剂科、院感科检查抗
菌药物合理用药，降低抗菌药物使用强度。今年举办 2次法律法规知识和临床用血知识培
训，进行 POCT 知识培训和授权。
(三)完善电子病历质量
自5月28 日，实施电子病历质控，加大医务人员尤其病案质控员电子病历质控培训力度
和频率，10 月份 流 科室病案 控 开展 培 ，通 子病 系 督科室运轮 对 质 员 专项 训 过电 历 统实时监
行病历、终末病历书写质量、住院时间超过30 天患者上报、规范收治病人等情况。对医
疗文书书写存在问题严重的科室加大督导和指导力度，提高医疗质量。抓好环节质量控
制，增加检查频率和覆盖面，以推动医院整体病案质量的提高。
(四)病例讨论及各类病情评估
各种疑难危重、死亡、抢救、术前讨论等病例记录较前完善，增加患者病情评估和再评
估，及时发现问题和处理，制定相应的诊疗方案，规范了诊疗行为，确保医疗质量安全。
检查资料规整，有图表数据分析和整改。
(五)质控检查：通过年初至今的工作检查，日常督导，3次分别对科主任和质控员进行培
训，使各科室质控资料从无到有，从少到多，从简单到复杂，学会运用PDCA 和各种数据
分析方法，制作质控资料。同时增加 9名医务处兼职质控人员，每工作日进行质控检查。
各种工作量、诊疗患者病种、人次等医疗指标有分析和整改措施。
(六)检验科、输血科和病理科室内质控、室间质评规范合格，同时与影像科室，按照二甲
标准进行逐项督导，检查资料和质控资料完备。
(七)医疗安全不良事件上报
根据医院《医疗安全（不良）事件管理制度》制订《关于医疗安全（不良）事件报告的规
定》，指定医患关系办公室负责对全院发生的医疗、护理、院感、输血等医疗安全（不
良）事件进行系统化统一管理，进一步规范报告、处理流程，并明确奖惩措施，鼓励上
报。有效增强了全体医务人员风险防范意识，对及时发现、报告、处理医疗安全（不良）
事件和安全隐患，保障医疗安全，推动医疗质量持续改进起到重要作用。
(八)加强病员安全管理，及时上报非计划手术和重大疑难患者，加强重点患者管理。医院
制定《关于加强病人监护的管理规定》，对急危重症病人、有创检查及诊疗病人、门诊及
住院手术病人、高危孕产妇等重点患者加强监护和管理。重点加强科室住院时间超过30
天、非计划再次手术、重大疑难手术等重点患者的管理，实行随时上报和审批，每天进行
督导，每季度对落实情况进行汇总分析。
(九)手术麻醉分级管理和特殊诊疗授权管理
为加强医疗技术临床应用管理，促进医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，医院
根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》和《曲阜市人民医院医疗技术分级管理制度》
有关要求，对全院手术、麻醉、腔镜及高风险等诊疗技术进行了分级管理，并按照医师级
别进行了分级授权，通过各项医疗质量与安全监管措施对分级授权进行追踪评价，对考核
不合格人员取消授权资格，工作中对袁承信取消内窥镜检查资格。日常检查中对各种诊疗
行为进行监督检查。
(十)围术期安全核查，对手术、麻醉评估、手术安全核查等逐项监督检查，方磊对手术室
内围术期各项工作每日检查。科室利用晨交班时间定期对科室医师进行巩固培训。医师在
对患者进行手术、有创检查、特殊治疗之前严格执行查对制度及谈话制度，并签署知情同
意书。马军华对术后患者的安全管理进行检查汇总。
(十一)临床路径和单病种
督促开展临床路径、单病种控制工作，规范治疗行为，各病种入组率不能达到要求，日常
检查中加大开展临床路径、单病种控制工作重要意义的宣传力度，提高工作人员的主动
性、积极性，要求每季度进行汇总和分析。日常检查督导，增加入组率和完成率。
(十二)三基培训和考核
督导各科室每月2次进行业务学习和培训，医技科室增加书面考试内容，各项资料保存基
本完整。质控科制定了三基三严培训考核方案，11-12 月份 全体医 行了心肺复 技对师进苏
能培训及三基理论培训，12 月11-12 日组织40 岁以下 86 名医师进行了心肺复苏技能考
试，平均分94.54 分，无不合格人员。12 月16-17 日组织全体医师、检验科人员进行三基
理论考试，及格率为95.83%。
(十三)加强医患沟通，落实知情同意制度，减少和预防医疗纠纷，做好医疗安全预警，检
查病历中的知情同意书及各类签字、病情风险评估、手术安全核查等。今年下半年重大医
疗纠纷发生数明显下降。
(十四)规范收治病人。通过检查，不规范收治病人的科室及例数明显下降。
四、及时下发督导单、上交反馈单，分析整改，作为下一月度检查重点内容。
五、医 量考核工作 前有明 改 ，成效 著。但仍有需要改 的地方，如 科室疗质 较 显 进 显 进 对 质
控的评价、缺陷追踪和改进等、临床路径和单病种质控、核心制度落实等问题，今后争取
细化各项质控指标，坚持检查和督导。
六、医 控科各 控工作分析和 价 各月度 控 。务处质 项质 评 详见 质简报
七、存在问题
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医疗质量检查考核总结 20xx年，医务处、质控科在院总支、院委会及医疗质量与安全管理委员会等的正确领导下，坚持以十八届三中、四中全会、各级医药卫生改革及公立医院改革会议精神为指导，以二甲复审、医院标准化建设为契机，严格按照年度工作计划，不断完善各项工作制度和流程、规范诊疗行为，调整检查标准，增大检查和培训力度，狠抓医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，树立良好医德医风，改善医疗服务，提升整体服务水平与服务能力，职工和群众满意度得到有效提高。具体工作总结如下：通过检查和督导，各方面工作较20xx年前有了巨大进步，尤其第四季度医院通过对科室主任和质控员进行质控管理相关知识培训，各科室上述各...
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作者：shokzz
分类：工作总结
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时间：2024-08-17
