2023年社区卫生服务中心工作计划模板（精选26篇）
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2023 年社区卫生服务中心工作计划模板（精选 26 篇）
2023 年社区 生服 中心工作 划模板 篇卫 务 计 1
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压等慢性疾病发病率和患病
率呈快速上升趋势，致残率，致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会
带来沉重的负担。因此，高血压的防治显得尤为重要，我们对本年度的高血压患者健康管
理服务制定以下计划：
一、工作目标
1、通过实施基本公共卫生服务项目，建立健全符合我辖区经济社会发展水平的慢性
病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压管理项目，提高公共卫生服务能力，对居
民的高血压及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血
压病。
2、对明确诊断的高血压主要慢性疾病建档率达 100%以上；对明确诊断的高血压主要
慢性疾病健康体检率达到 100%以上；对明确诊断的高血压主要慢性疾病农村管理率达到
100%以上。
二、工作任务
根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内 15 岁及以上高血压患者进行规范管理。
1、对 15 岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人
群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档
案建立过程中询问等。
2、建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行
体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实
现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现
工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在我县疾病预防控制
中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报
到县疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不
断充实和丰富健康档案内容。
3、高血压患者管理。对确诊的高血压患者，我院每年要提供至少 4次面对面随访，
每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康
指导。
4、高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结
合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能
力的一般检查。还可以增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部 X片、B超、
认知功能和情感状态的初筛检查。
三、工作开展步骤
1、按照标准进行分类，高危人群每 1个月随访 1次，中危人群每 2个随访 1次，低危
人群每 3个月随访 1次。
2、根据开展工作的需要，创新工作模式，合理调配相关的人力、物力资源，重点做
好项目对象的规范化管理工作。
3、投入资金购置仪器，为每个村卫生室各配备 1台。
四、项目内容
对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导干预。对 15 岁以上人群实行门诊首诊
测血压。对确诊高血压、糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病
情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导并做好相关记录。
（一）患者筛查
①由村医在诊疗过程对所有35 岁以上患者首诊测血压，发现高血压患者，填写转诊
单转诊至中心卫生院慢病科。
②在本院的门诊、住院病人中搜索高血压、糖尿病人。
③从农村合作医疗报销对象中搜索患者。
④从县级中心卫生院的门诊登记中搜索。
还有主动筛查，通过对社区居民的健康体检，建立健康档案的同时筛查出患者。
（二）高血压患者管理
1、服务对象
辖区内 35 岁及以上原发性高压患者。
2、服务内容
（1）高血压筛查
①对辖区内 15 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡乡卫生院、村卫生所室就诊
时为其测量血压。
② ≥对第一次发现收缩压140mmHg ≥和（或）舒张压90mmHg 的居民在去除可能引起血
压升高的因素后预约其复查，非同日 3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必
要，建议转诊到上级中心卫生院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患
者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压者，及时转诊。
③建议高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（2） 原 性高血 患者， 生院、村 生所室每年提供至少对 发 压 卫 卫 4次面对面的随访。
① ≥测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg 和（或）舒张压
≥110mmHg；意识改娈、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋
不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理和其
他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生院、村卫生所室应在2周内主动
随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
④询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐
情况等。
⑤了解患者服药情况。
⑥根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约
进行下一次随访时间。
≥对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140mmHg ≥和（或）舒张压90mmHg，或药
物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的
降压药物，2周时随访。
对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有
并发症加重的患者，建议其转诊到上级中心卫生院，2周内主动随访转诊情况。
对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次
随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
患者每年应至少进行一次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、
空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力和一般检查。有条件的建议增加血钾浓
度、血钠浓度、血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等 ，老年患检查
者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规
范》健康体检表。
3、服务要求
(1)高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求
接受随访的患者，卫生院、村卫生所室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
(2)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
(3)卫生院、村卫生所室可通过本地社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血
压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg 的正常高值人群，建议每半年测量 1次
血压。对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管
理。
摘要：
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2023年社区卫生服务中心工作计划模板（精选26篇）2023年社区生服中心工作划模板篇卫务计1 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率，致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，高血压的防治显得尤为重要，我们对本年度的高血压患者健康管理服务制定以下计划： 一、工作目标 1、通过实施基本公共卫生服务项目，建立健全符合我辖区经济社会发展水平的慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压管理项目，提高公共卫生服务能力，对居民的高血压及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压...
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