医疗保险经办员个人总结（精选9篇）
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医疗保险经办员个人总结（精选 9 篇）
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篇一：年度医疗保险个人工作总结
继续开展制度创新，推动医保上新台阶：
1、开展统筹城乡居民基本医疗保险
试点工作。按照国家医改方案中关于探索建立城乡一体化的
基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源
的要求，我市在苍溪县开展了统筹城乡居民基本医疗保险的试
点，打破了城乡基本医疗保险二元制度模式，实现了城乡居民基
本医疗保险制度和管理“两统一”，将城镇居民医保与新农合制
度合二为一，不分城乡户籍一个制度覆盖，缴费三个档次自愿选
择参保，按选择的缴费档次享受相应待遇。为便于管理，将原由
卫生部门主管的合管中心、民政部门的医疗救助职能整体划转劳
动保障部门，实现了城乡居民经办工作归口和统一管理。苍溪县
统筹城乡居民医保制度在实施不到一个月的时间，全县城乡居民
参保人数达 73.9 万人，为应参保人数的 100%。城乡统筹后，城镇
居民医保和新型农村合作医疗保险二合一运行过程中的矛盾和困
难得到了有效解决。
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2、开展建立为鼓励病人合理就医机制的探索。为建立鼓励参保病
人“小病进小医院，大病进大医院”的就医机制，我市改以往按
定点医院级别确定住院医疗费用报销起付线为按定点医院人均
次、日均住院费用和 2 次以上住院率等因素确定起伏线的办法，
其服务指标越高，起付线标准越高。这项机制的建立可引导参保
病员根据自身病情和经济状况选择定点医院就医，解决了过
去“大医院人满为患，小医院无人问津”的现象，更加促进定点
医院合理收费，提高了医疗保险基金的使用效率，市中心医院的
次均住院医疗费用由年初 12989 元下降到年末 7706元，降幅高达
40.7%。
3、开展城镇居民医疗保险门诊统筹试点工作。为减轻参加城镇居
民基本医疗保险人员的门诊负担，解决人民群众“看病难，看病
贵”的问题，结合我市实际，积极开展城镇居民医疗保险门诊统
筹试点工作。在不增加参保人员个人缴费负担的情况下，在城镇
居民基本医疗保险筹资额中按照一定比例标准建立门诊统筹基
金。参保人员在单次发生符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗
费用按照一定比例报销。医疗保险经办机构将参保人员门诊医疗
费用按人头定额包干逐月拨付给参保人员所选择的定点医疗机
构。
4、开展参保人员异地就医结算办法的探索。参保人员在本市范围
内就医，出院时只结算属于本人自付的费用，其余属于统筹支付
的费用，由县区医保局与定点医院按规定结算。实行这一办法，
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有效解决了参保人员异地就医垫钱数额大和报账周期长的问题，
大大方便了广大参保人员。
5、开展关破集体企业职工基本医疗保险关系接续办法的探索。为
妥善解决破产、撤销、解散城镇集体企业退休人员医疗保险问
题，对有资产能够足额按省政府川府发〔1999〕30 号文件规定标
准清偿基本医疗保险费的，按照统帐结合方式纳入城镇职工基本
医疗保险;资产不能按川府发〔1999〕30 号文件规定标准足额清
偿但又能按该文规定标准 70%清偿的，可以按文件规定 70%清偿后
解决其住院医疗保险;没有资产清偿或虽有资产清偿但不足该文件
规定标准 70%清偿的，参加城镇居民医疗保险。在职人员在职工
医保和居民医保中选择参保。
6、开展医疗工伤保险费用结算办法的探索。我们抓住医疗费用结
算办法这个“牛鼻子”，在全市全面推行总额、指标、单病种、
人头等方式相结合的复合型付费办法，增加了定点医院的责任，
提高了医疗、工伤、生育保险基金的使用效率，降低了医疗、工
伤、生育保险基金支付风险，使医保基金支出的增幅比收入增幅
慢14个百分点。
7、积极进行工伤保险监督管理新路子的探索。今年，针对少数煤
矿企业招用矽肺病人，我们出台了招用工管理办法，其中规定在
企业招用工前必须进行健康体检，从源头上堵塞了漏洞，效果明
显。全市经体检共查处矽肺病人近 80例，仅一次性待遇减少支出
180余万元。
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摘要：
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作者：shokzz
分类：个人总结
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属性：24 页
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时间：2024-10-11
